Alle wesentliche ärztliche Maßnahmen sind zu dokumentieren. Dazu gehören nicht nur die Behandlungsunterlagen auf CD betr. Anamnese, Diagnose und Therapie sondern auch z.B. Laborbefunde und sonstige gewonnene Befunde.
So sind z.B. im Bereich der Pathologie unter Behandlungsunterlagen bzw. Krankenunterlagen auch die Gewebeproben auf den Objektträgern zu verstehen.
Der Patient bzw. die Patientin kann Einsicht in seine vollständige Patientenakte verlangen
(§ 630 g Abs. 1 BGB). Dieses darf nur in Ausnahmefällen verweigert werden.
Die erste Kopie der Patientenakte ist kostenlos.
Im Prozess ist das Gericht aus den Gründen der sog. Waffengleichheit verpflichtet, die Behandlungsunterlagen von Amts wegen beizuziehen, wenn dieses wie fast immer notwendig ist, um den Sachverhalt vollständig aufzuklären und ein Sachverständigengutachten einzuholen.
Sind wesentliche Maßnahmen nicht dokumentiert, wird rechtlich davon ausgegangen, dass solche Maßnahmen nicht durchgeführt wurden.