Pflegeversicherung

Januar 2024 wurde vor dem Sozialgericht Itzehoe Az. S 27 P 57 / 23 für eine Mandantin eine Höherstufung des Pflegegrades 1 auf 2 erreicht.

Dieses bedeutet Leistungen der Pflegekasse - statt nur eines Entlastungsbetrages in Höhe von 125 € monatlich - in Form von Pflegegeld in Höhe von 332 € monatlich für selbst beschaffte Pflegehilfen (meist Familienangehörige als Pflegeperson) bzw. 761 € monatlich für Pflegesachleistungen (Leistungen professioneller Pflegedienste).

Interessant ist, dass die Pflegekassse für die Pflegeperson, die den Pflegebedürftigen versorgt, Beiräge an die Rentenversicherung und die Unfallversicherung zahlen muss (sog. soziale Sicherung der Pflegeperson gem. § 44 SGB XI), wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen wenigstens 10 Stunden wöchentlich pflegt

und im Hauptberuf nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich tätig ist.

Diese Zahlungen belaufen sich bei Pflegegrad 2 der Pflegebedürftigen auf ca. 150 € monatlich an die Rentenversicherung der Pflegeperson.

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Nach 10 - jähriger (!) politischer Diskussion erhalten seit 2017 in der Pflegeversicherung Demenzkranke die gleichen Leistungen wie körperlich beeinträchtigte Menschen. Die finanziellen Leistungen wurden ingesamt erhöht.      Der Begriff der Pflegebedürftigkeit sowie die einzelnen Pflegestufen wurden neu definiert.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff stellt zusätzlich auf kognitive und psychische Beeinträchtigungen ab.                              

Das frühere System der drei Pflegestufen wurde durch fünf für alle Pflegebedürftigen geltenden Pflegegrade und ein neues Begutachtungsverfahren ersetzt.

Pflegebedürftig sind danach Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können und daher der Hilfe anderer bedürfen. 

Maßgeblich dafür sind die in den folgenden Bereichen genannten Kriterien, wobei diese für die Einstufung in die fünf Pflegegrade jeweils mit Prozentpunkten bewertet werden:

Mobilität (10 %)

kognitive und kommunikative Fähigkeiten gemeinsam mit

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15%)

Selbstversorgung (40 %)

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits - oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%)

Gestaltung des Arbeitslebens und sozialer Kontakte (15 %).

Maximal können 100 Punkte erreicht werden.

Die fünf Pflegegrade werden wie folgt definiert:

Pflegegrad 1 (12, 5 bis unter 27 Punkte): geringe Beeinträchtigungen der                      Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 2 (27 bis unter 47, 5 Punkte): erhebliche Beeinträchtigungen

Pflegegrad 3 (ab 47, 5 bis unter 70 Punkte): schwere Beeinträchtigungen

Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Punkte): schwerste Beeinträchtigungen

Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Punkte): schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MdK) zu prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind               und ggf. welcher Pflegegrad vorliegt.

Bei der Begutachtung durch den MdK kommt es manchmal zu Fehleinschätzungen der Gutachter dahingehend, dass überhaupt keine Pflegebedürftigkeit oder ein zu geringer Pflegegrad angenommen wird.

Bei Verdacht auf solche Fehleinschätzung sollte innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse eingelegt werden.

Nur im  Rahmen eines Widerspruchsverfahrens mit eventuell nachfolgendem Sozialgerichtsprozess lässt sich das medizinische Gutachten des MdK überprüfen.

Bei Streitigkeiten um die richtige Einstufung wird anwaltlich das Ergebnis der Begutachtung durch den MdK eingesehen und darauf gedrängt, dass über die einzelnen Pflegeverrichtungen tagebuchähnliche Aufzeichnungen der Pflegeperson für einen bestimmten Zeitraum erstellt werden. Die Angaben der Pflegepersonen sind auf Plausibilität zu prüfen und ggf. durch Rückfragen beim Hausarzt zu klären.

Kriterien für die Begutachtung und Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sind in den sog. Pflegebedürftigkeitsrichtlinien aufgeführt.

Es besteht mehrjährige anwaltliche Erfahrung in der Durchführung solch sozialrechtlicher Verfahren.