Präventionsleistungen der Krankenkassen

Seit 2015 müssen die gesetzlichen Krankenkassen in ihren Satzungen Präventionsleistungen zur Verhinderung bzw. Verminderung von Krankheitsrisiken sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handeln der Versicherten (Gesundheitsförderung) vorsehen (§ 20 SGB V).

Die Gesundheitsziele im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention sind

gem. § 20 Abs. 3 SGB V:

1. Bei Diabetis mellitus Typ 2 das Erkrankungsrisiko senken und frühzeitige Behandlung

2. bei Brustkrebs die Mortalität vermindern und die Lebensqualität erhöhen

3. den Tabakkonsum reduzieren

4. gesund aufwachsen, Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung

5. gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Souveränität der Patienten (Patientinnen) stärken

6. depressive Erkrankungen verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln

7. gesund älter werden und

8. Alkoholkonsum reduzieren.

Die Krankenkassen stellen ihren Versicherten Primärpräventionskurse in den folgenden Handlungsfeldern zur Verfügung:

Handlungsfeld Bewegungsgewohnheiten

   Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktiva

   Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch Bewegungsprogramme

Handlungsfeld Ernährung

   Vermeidung von Mangel - und Fehlernährung

   Vermeidung und Reduktion von Übergewicht

Handlungsfeld Stressmanagement

    Förderung von Stressbewältigungskompetenzen

    Förderung von Entspannung (Progressive Relaxation, Autogenes Training, Grundstufe Yoga,

    Thai Chi, Qigong)

Handlungsfeld Suchtmittelkonsum

    Förderung des Nichtrauchens

    Gesundheitsgerechter Umgang mit Alkohol / Reduzierung des Alkoholkonsums

Bei der Entscheidung über eine Förderung bzw. Bezuschussung der Präventionskurse prüfen die Krankenkassen die Einhaltung der Qualitätskriterien nach dem Leitfaden Prävention.

Dazu gehören u.a. die Qualifikation des Anbieters und die Wirksamkeit des Konzeptes.

Nicht gefördert werden u.a. Mitgliedsbeiträge in Sportvereinen und Fitnessstudios. 

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Patientenrechtegesetz

Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.3.2013 fasst in den

§§ 630 a bis 630 h BGB im Wesentlichen die bereits seit Jahren bestehende Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, wie z.B. die Beweislastumkehr bei grobem Behandlungsfehler zusammen.

Immerhin wurden im Zuge des Patientenrechtegesetzes bereits bestehende andere gesetzliche Regelungen zugunsten der Patienten verschärft bzw. ergänzt wie z.B.:

§ 66 SGB V regelt jetzt, dass Gesetzliche Krankenkassen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadenersatzsansprüchen aus Behandlungsfehlern unterstützen müssen, früher handelte es sich nur um eine "Kann" - Regelung. Diese Möglichkeit sollte genutzt werden, insbesondere sollte bei Verdacht auf Behandlungsfehler ein (kostenloses) Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MdK) eingeholt werden.

Weiter verpflichtet nunmehr § 13 Abs. 3 a SGB V gesetzliche Krankenversicherungen, über Leistungsanträge zügig innerhalb bestimmter Fristen zu entscheiden. Danach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen (z.B. Bewilligung von Psychotherapiestunden) zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragstellung oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst hat innerhalb von drei Wochen gutachterlich Stellung zu nehmen. Kann die Krankenkasse Fristen nicht einhalten, hat sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Das Bundessozialgericht hat wegen Nichteinhaltung der Dreiwochenfrist in seinem Urteil vom

8. März 2016 - Az. B 1 KR 25 /15 R - eine Krankenkasse verpflichtet, einem Versicherten

25 Sitzungen einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zu zahlen

- Leistungsbewilligung durch Schweigen.

Die beklagte Krankenkasse hatte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach knapp sechs Wochen abgelehnt, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Er verschaffte sich die Leistung für 2200 € selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten. 

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass der Kläger Anspruch auf Erstattung der 2200 € hat.

Sein Antrag gilt als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lag, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die beklagte Krankenkasse entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung.

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Die Zahl unnötiger, nur aus ökonomischen Gründen durchgeführter Operationen steigt

Es liegt im Trend der starken Ökonomisierung des Gesundheitswesens, dass Krankenhäuser immer mehr Operationen durchführen, die medizinisch nicht notwendig sind. Es gibt Vertragskonstruktionen, in denen sich Klinikärzte verpflichten, eine bestimmte Anzahl von Operationen in einem bestimmten Zeitraum vorzunehmen. Solche Verträge dienen offensichtlich dem Zweck "Umsatzsteigerung".

So sind z.B. viele Bandscheibenoperationen überflüssig.

Insbesondere trägt das Fallpauschalsystem, mit dem Behandlungen in Kliniken pauschal von den Krankenkassen vergütet werden, zur starken Ökonomisierung bei. So wird z.B. eine Entbindung per Kaiserschnitt in einer Klinik mit einer Fallpauschale  von knapp 3.000 € vergütet, während eine Hebamme für eine "natürliche" Geburt nur ca. 700 € erhält.

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Hygienemängel in Krankenhäusern und Arztpraxen

Nach vorsichtigen Schätzungen erkranken jedes Jahr in Deutschland ca. 500.000 Patienten aufgrund von Hygienemängeln in Krankenhäusern und Arztpraxen. Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene schätzt, dass ca. 20.000 Menschen jedes Jahr in Deutschland an einer Infektion mit Krankenhauskeimen sterben.

Für Schleswig - Holstein wird angenommen, dass rund 28.000 Menschen sich jedes Jahr Infektionen in Krankenhäusern zuziehen und ca. 1300 Personen aufgrund bakterieller Infekte ums Leben kommen. Am häufigsten sind dabei Wundinfektionen nach Operationen.

Die tatsächliche Umsetzung dazu ergangener rechtlicher Regeln, wie z.B. in Schleswig - Holstein die Medizinische Infektionspräventionsverordnung vom 1.10.2011, ist bislang unzureichend.

Krankenhäuser müssen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert - Koch - Instituts einhalten, wie z.B. die                                        "Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet".

Seit einem Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 16. August 2016 - Az. VI ZR 634/ 15 -   hat sich die Beweissituation von Patienten, die Hygienefehler bei der Behandlung behaupten, verbessert.                            

In dem vom BGH entschiedenen Fall war der Kläger im Anschluss an eine Operation in einem Zimmer neben einem Patienten untergebracht, der unter einer offenen, eiternden und mit einem Keim infizierten Wunde im Kniebereich litt. Der BGH führte u.a. aus: 

"Die beklagte Klinik trifft die sekundäre Darlegungslast hinsichtlich der Maßnahmen, die sie ergriffen hat, um sicherzustellen, dass die vom gerichtlichen Sachverständigen als Voraussetzung für ein behandlungsfehlerfreies Vorgehen aufgeführten Hygienebestimmungen eingehalten wurden.

Zwar muss grundsätzlich der Anspruchsteller alle Tatsachen behaupten, aus denen sich sein Anspruch herleitet. Dieser Grundsatz bedarf aber einer Einschränkung, wenn die primär darlegungsbelastete Partei außerhalb des von ihr vorzutragenden Geschehensablaufs steht und ihr eine nähere Substantiierung nicht möglich oder zumutbar ist, während der Prozessgegner alle wesentlichen Tatsachen kennt oder unschwer in Erfahrung bringen kann und es ihm zumutbar ist, nähere Angaben zu machen. Der Kläger hatte konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorgetragen. Er hatte insbesondere darauf hingewiesen, dass er als frisch operierter Patient neben einen Patienten gelegt worden war, der unter einer offenen, mit einem Keim infizierten Wunde im Kniebereich litt und sein "offenes Knie" allen Anwesenden zeigte. Dieser Vortrag genügt, um eine erweiterte Darlegungslast der Beklagten auszulösen. Denn an die Substantiierungspflichten der Parteien im Arzthaftungsprozes sind nur maßvolle und verständige Anforderungen zu stellen. Vom Patienten kann regelmäßig keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden. Er ist insbesondere nicht verpflichtet. sich zur ordnungsgemäßen Prozessführung medizinisches Fachwissen anzueignen. Vielmehr darf er sich auf Vortrag beschränken, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhalten des Arztes aufgrund der Folgen für den Patienten gestattet."

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Jede dritte Krankenhausabrechnung ist fehlerhaft

Nach Erkenntnissen des Bundesrechnungshofs ist jede dritte Krankenhausabrechnung fehlerhaft. Dadurch würden jährlich rund 875 Millionen Euro zu Unrecht an Krankenhäuser gezahlt. Es gibt bisher keine Sanktionen bei Feststellung von Falschberechnungen. Das Krankenhaus hat lediglich den zuviel berechneten Betrag an die Krankenkasse zurückzuerstatten.

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Große Unterschiede bei der Qualität von Hüftoperationen

Nach Informationen der KKH - Allianz liegt die Komplikationsrate solcher Eingriffe in einigen Kliniken mit geringen Fallzahlen bei über 50 %. Die KKH - Allianz fordert daher eine Mindestmengenregelung für Hüftgelenkoperationen.

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Verabreichung falscher Medikamente und deren falsche Dosierung sind die häufigsten Fehler in Krankenhäusern

Dieses ergaben u.a. verschiedene Modellprojekte an zwölf Kinderkliniken des Instituts für Gesundheit - und Medizinrecht an der Universität Bremen, die Professor Dieter Hart durchgeführt hat. Dieses Institut befasst sich u.a. mit Fehlermanagement. Die Idee des Fehlermanangements wurde 1999 aus den USA nach Deutschland importiert. Daraus entstand das "Aktionsbündnis Patientensicherheit". Fehler - bzw. Risikomanagement befasst sich mit der Verringerung von Risiken bzw. Vorsorge von Schäden.